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1, 2, 3세대 실손을 4세대 실손으로 전환해도 될까?[시민경제 편정호 기자] 2022년 3월 보험사의 가장 큰 이슈중 하나는 ‘실손의료비보험 전환’이다. 기존에 평준화 이전 실손부터 2세대, 3세대를 거쳐 현재 4세대 실손까지(2021.7) 실손보험이 변경이 된다. 이제 많은 보험사들이 기존고객들에게 보험료를 50%할인해준다며 4세대 실손으로 전환을 권유하고 있는데, 단순히 보험료 할인 받는 것에 포커스를 맞추는 것은 옳은 선택으로 보이지 않는다. 장점 보험료가 저렴하다 - 1세대, 2세대 실손가입자들과 보험료를 비교했을때 약 80%정도 차이가 나고 2022.6월까지 변경하게 되면 1년간 50%를 할인 급여보장 질환의 확대 - 기존 실손에서 보장하지 않았던 습관성 유산이나 불임과 관련된 질환도 보장이 되고 여드름등의 피부질환도 보장 보험료가 합리적이다 - 개인에게 직전 1년간 비급여 보험료가 얼마나 지급이 되었냐에 따라 보험료의 할인 및 할증이 결정된다고 한다. 즉, 병원을 많이 방문해서 많이 청구하게 되면 많이 오르고 적게 청구하면 적게 오른다는 말이다. 단점 자기부담금 증가 - 실손의료비는 1세대부터 새로운 실손의료비가 나올때 마다 자기부담금이 증가했는데 4세대인 경우 비급여 기준으로 자기부담금을 30% 부담해야한다. 통원의 경우 급여 2만원/비급여 3만원으로 공제 비급여보장 질환축소 - 도수치료의 경우 10회시마다 ‘증상개선이 확인’ 되는 경우에만 보장이 되고 이것 또한 한도가 최대 50회까지만 이용이 가능하다. 재가입주기가 기존 15년에서 -> 5년으로… - 재가입주기가 짧다는건 소비자에게 상당히 불리한 조건이다. 실손보험을 처음 가입한 소비자는 현재 가입한 실손이 가장 좋은 실손이다 하지만 재가입주기가 5년으로 되있는 상황에서 5년 후에 실손을 어쩔 수 없이 변경을 해야하는 상황이 오는데 실손보험의 특성상 조건이 좋게 바뀌는 경우는 없었다. 보험료 부담 - 4세대 실손의 단점중 가장 치명적인 것은 보험료다. 전환시 보험료가 줄어들고 1년간 할인까지 받으니 보험료 부담을 줄이고 혜택을 크게 받는듯 하지만, 100만원 이상 보험금을 청구하는 사고발생시 최대 300%까지 상승하게 된다. 현재 가입된 실손보험이 1 - 3세대 보험이라면 최대한 유지를 하는 방향으로 가면서 보험료를 절감 할 수 있는 방법을 찾는 것이 현명 할 것으로 보인다.
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내년에 실손의료비가 정말 200% 인상될까?2022년 1월 이후부터 갱신시 적용되는 실손의료비 보험료가 큰 폭의 상승이 예상되고 있다. 각 보험사 관계자들의 말을 종합해 보면, 2009년10월 이전에 가입한 실손의료비보험에 대한 내용인데, 이 시기에 판매된 실손의료비 보험은 자기부담금이 없다. 이 때문에 병의원과 소비자가 과잉청구 등 악용하는 사례가 증가함에 따라 보험사들의 손해율이 크게 증가하였다고 한다. 실손의료비 보험은 2009년10월1일부로 표준화가 되면서 정부차원에서 관리하고 있는 보험이다. 하지만 2009년 10월이전에 판매된 실손의료비는 표준화가 되기 전 보험사들이 높은 보상한도(최대 1억)와 낮은 자기부담금(0원)을 조건으로 출시하기도 했다. 이런 조건이 현재 보험사들의 재정악화를 부추기는 형국이 되었는데, 그 동안에는 정부차원에서 큰 폭의 인상을 지양하도록 하다가 보험사의 손해율이 크게 상승함에 따라 큰 폭의 보험료 인상 허용카드를 꺼내든 것이다. □ 소비자에게 유리한 보험, 자발적으로 해지하도록 유도? 익명의 한 보험사 관계자의 말에 따르면, 예상되는 인상율은 최대 200%까지 검토하고 있다고 한다. 즉, 현재 실손의료비 보험료를 3만원을 납입하고 있는 소비자는 다음번 갱신시 최대 9만원까지 오른다는 말이다. 보험사의 재정악화를 막기위함이라고 하지만, 결국 소비자가 유지 못하도록 하여, 현재 자기부담금을 발생한 의료비의 30%를 부담하는 실손의료비 보험으로 갈아태우고자 하는 전략으로 보일 수도 있다. 실제로 해당 보험사는 모집설계사에게 4세대실손으로 전환하는 캠페인을 벌인바가 있다. 손해율이 높은 구실손을 손해율이 낮은 4세대실손으로 전환시 전환1건당 특정시상을 지급하는 캠페인이었다. □ 높은 손해율의 주범, 백내장 과잉진료와 보험사기 10개 주요 보험사의 백내장 관련 보험금은 2018년 2490억원에서 2019년 6374억원으로 급증했다. 2020년은 1조1528억원이 넘는 것으로 집계되고 있다. 주요 보험사 관계자의 말에 의하면 이렇게 보험금 지급금액이 크게 오른 이유는 백내장 수술의 급여의료비는 한 눈당 100만원 내외로 보험사에 청구하는 금액은 30~40만원이면 충분한데, 렌즈삽입술을 보장하는 실손보험을 가입하고 있는 고객에게는 꼭 필요하지 않더라도 렌즈삽입술을 권장하여, 한눈단 900만원~1,000만원의 보험금 청구가 되도록 했기 때문이라고 한다. [신모씨가 S병원으로 부터 제공받은 비급여 항목 동의서약서] 이 때문에 금융위원회, 금융감독원, 경찰청, 보건복지부가 참여한 ‘보험사기조사협의회’에서 백내장 과잉진료에 대해 형사고발 등 적극적 대응을 하고 있다. 일례로 서울 도봉구에 사는 신모씨(54세 남)은 골절상을 입어 도봉구 소재 S병원을 찾았다. S병원에서는 350만원어치의 비급여 항목 동의 서약서를 내밀며, 이러한 치료가 필요하다고 안내했다. 골절상을 입은 신모씨에게 병원에서 제안한 비급여 치료항목은 심장기능검사, 뇌혈류검사, 유착방지 투약, 힘줄연골재생제 투약, 간기능회복제 등이었으며, 이러한 치료는 급여수가로 처리할 수 있는 것이 있음에도 비급여로 제안하였다. 이처럼 병원의 과잉진료가 의심되는 사례들이 곳곳에 만연하고 있다고 보험사 관계자들은 말했다. □ 내 보험, 크게 오르면 어떻게 하나 실손의료비 보험은 크게 인상되어 유지가 곤란한 경우를 대비하여, 현재 판매되고 있는 저렴한 실손의료비 보험으로 전환할 수 있도록 제도적 장치가 마련이 되어 있다. 다만, 현재 판매되고 있는 실손의료비 보험은 저렴하다는 장점은 있으나, 입원치료시 자기부담금이 급여항목은 20%, 비급여항목은 30%, 통원시 자기부담금은 최저 3만원인 단점이 있다.
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월납입보험료 187만원! 다치니까 80만원 보상?서울 도봉구에서 정육점을 운영하던 임OO씨(남)는 H생명보험의 설계사인 단골고객에게 2020년 2월부터 10월까지 총 9개의 보험을 가입하고 매달 보험료를 1,872,300원을 납입하고 있었다. 그중에서 보장성은 납입이 끝난 후 해지하면 납입한 보험료를 전부 돌려받는다고 “설명을 듣고 좋아 보여서 가입했다” 라고 했다. 2021년 3월 임씨는 일하던중에 큰사고로 오른쪽 팔이 부러지고 피부가 찢어져 4시간동안이나 수술을 해야했다. 그러나 정작 보험금을 청구하니 실손의료비로 청구한 금액을 제외한 진단비와 수술비가 고작 80만원뿐이 지급이 되지 않은 것이다. 임씨는 미심쩍긴 했지만 그래도 본인의 돈을 들이지 않고 보험으로 처리했다는 생각에 다행이라고 생각하고 넘어갔다. 몇 달이 지나고 임씨의 친구가 휴가를 갔다가 계단에서 넘어져 발목이 부러지는 사고를 당했다는 소식을 듣고 병원을 찾았다. 친구의 안부를 물으러 간 임씨는 당황스러울 수 밖에 없었다. 임씨의 친구는 발목에 핀삽입술을 하고 깁스만 했을뿐인데 실손의료비를 제외한 550만원을 청구해서 받았다는 얘기에 임씨는 당황스러울 수 밖에 없었다. 자신은 생명에 지장을 줄 만큼 크게 다쳤고 장시간 수술을 했음에도 불구하고 80만원을 받았지만 임씨의 친구는 크게 다친 것도 아니고 단순한 삽입술을 받고 550만원을 받았다는 말에 어이없을 수 밖에 없었다. 매달 보험료를 얼마나 많이 내길래 그정도로 많이 받았는지 물어보고 다시 한번 충격을 받았다. 친구는 고작 31만원을 납입하고 있다고 한 것이다. 임OO씨 187만원 - 상해보상 80만원 임씨의 친구 31만원 - 550만원 상식적으로 이해가 안되는 임씨는 H생명보험 설계사에게 연락을 해서 물어봤지만 특약이 그렇게 되있었고 본인은 설명을 해줬다는 얘기만 반복 될 뿐이었다. 믿음도 사라지고 실망스러워 억장이 무너졌지만 어찌 할 방법은 없었다. 임씨는 화가나서 해지를 할까 생각도 했지만 이제와서 해지한다고 더 좋은 방법이 떠오르진 않아 유지를 하고 있었다. 그러다 몇일 후 다른 단골고객에게 소개를 받아 시민경제의 ‘시민보험연구소‘를 소개받게 되고 분석을 의뢰하였다. 시민보험연구소에서 임씨의 보험을 분석한 결과 20납으로 설계하면 되는 보험을 25년, 30년으로 설계를 했고 납입기간을 늘렸는데도 불구하고 보험료가 저렴하지도 않았다. 금융지식이 부족한 임씨는 전문가라고 생각된 H생명보험의 설계사를 믿고 187만원이라는 보험료를 다년간 납입하고 있었지만 정작 사고가 났을땐 보상을 제대로 받지도 못 하고 무책임한 설계사의 태도에 더 화가나 방법을 찾다가 우연히 ‘시민보험연구소‘를 알게 되어 문의를 하게 됐다고 말했다.
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다이렉트 실비보험 가입시 절대적으로 주의해야 할 두가지[출처 : 게티이미지] 최근 보험사들은 저렴한 보험료를 내세워 소비자가 보험설계사를 통하지 않고 직접 가입할 수 있는 다이렉트 실손의료비 보험을 출시하고 있다. 소비자는 가입이 편리해지고 조금 더 저렴하게 가입할 수 있는 장점이 있는 반면, 전문적인 보험지식이 없이 가입하기 때문에 추후에 발생될 문제들도 공존하고 있다는 단점이 있다. 보험사는 보험 가입 전에 가입대상자의 신체상태, 직업, 운전여부 등을 묻는다. 그리고 심사를 거쳐 보험료를 산출 한 후에 보험사가 가입승인을 하게 되고, 이후에 소비자가 적법한 절차를 거친 가입동의를 받고 첫 회 보험료를 납입을 하게 된다. 이 과정을 거치면 소비자는 보험가입이 완료되는 것이다. 이 과정에서 크게 주의해야 할 2가지 사항을 짚어본다. □ 직업을 속이면 안된다 손해보험사는 직업에 대한 위험도를 크게 3단계로 구분하고 생명보험사는 크게 5단계로 구분한다. 그 이유는 직업의 위험도에 따라 보험료가 달라지거나 보험가입을 거절하는 경우가 있기 때문인데, 통상 고위험 직군의 직업을 가진 소비자가 저위험 직군의 직업을 가진 소비자보다 보험료를 더 많이 내게 된다. 소비자는 직업을 속일 의도는 아니었으나, 보험사 입장에서는 직업을 속이게 된 것일 수도 있다. 예를 들어, 식당을 경영하는 사장은 직업란에 기업체 사장으로 적는 경우가 많다. 기업체 사장은 위험도가 낮은 1급이다. 하지만 보험사는 이 분을 위험도가 더 높은 2급인 식당종사원으로 분류한다. 만일 조리를 사장이 직접한다면 동일등급인 주방장으로 분류한다. 가입시 기재한 직업과 실제 직업이 다른 경우 보험사는 보상을 제한할 수 있기 때문에 각별히 주의해야 한다. 한편, 이륜차를 항시 운전하는 소비자라면 보험사의 특별약관 중에 「이륜차 운전중 상해 부보장 특별약관」이 있어서 가입한 실손의료비 보험에서 보상을 전혀 받지 못한다는 점을 유의해야 한다. □ 과거 병력을 속이면 안된다 보험사의 의료 질문사항에는 가입일로부터 3개월 이내의 치료력을 묻는데, 그 내용은 질병확정진단여부, 질병의심소견여부, 치료여부, 입원여부, 수술여부, 투약여부이다. 그리고 가입일로부터 1년이내에 의사의 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사나 재검사를 받은 사실을 묻고, 가입일로부터 5년이내에 입원여부, 수술여부, 동일질병의 7일이상치료, 동일질병의 30일이상 투약여부를 묻는다. 대부분 소비자는 3개월이내의 병원 방문이력은 잘 기억하고 있지만 5년이내의 치료력은 잘 기억하지 못하는 경우가 많다. 그래서 고지해야할 내용을 고지하지 않고 가입하는 경우가 종종발생하는데, 이렇게 될 경우, 보험금 청구시에 보험사는 지급을 거절하게 되고, 가입 후 3년이 지나지 않은 경우에는 강제 해지를 하게 된다. 심지어는 사기혐의로 고발하기도 한다. 소비자가 주로 누락하는 질환은 고혈압이 가장 많다. 간간히 병원에서 고혈압약을 처방받아 복용하는 것을 대수롭지 않게 생각하는데, 보험사 입장에서는 이 질환을 주요 고지사항 누락으로 간주하고, 고의성이 있다고 판단되면 경찰에 고발하기도 하므로 주의해야한다. 한편, 본 지는 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 다이렉트로 실손보험을 가입하기 전에 상담을 받아보고 가입하는 것을 추천한다. ■ 이메일 : icmblue@naver.com ■ 전화 : 070-7772-4878
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교통사고, 잠자는 실비보험금 청구를 안한다고?□ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 청구 2019년 4월 프리랜서 학원강사인 K씨는 횡단보도에서 교통사고를 당했다. 병원에서는 척추에 금이가는 골절진단을 내렸으며, 이에 3개월간 입원치료를 받았다. K씨는 당연히 상대방측 과실이 100%이므로 가해차량 보험사에서 치료비와 합의금을 보상받았기 때문에 더 이상 받을 보험금은 없다고 생각했다. 실제로 K씨는 3개월간 병원에 입원해 있으면서, 입원비 등 의료비가 800여만원이 발생했는데 보험사가 모두 보상하였으며, 향후 치료비, 3개월간 휴업에 대한 보상을 감안하여 2천여만원의 합의금까지 보상받고 종결하였다. 당시에 K씨는 본인이 가입하고 있는 보험 중에서 추가로 보상받을 수 있는 보험이 있는지 확인하기 위해 당시 보험관리를 맡고 있던 보험설계사에게 문의 한 결과, 상해입원일당 특약 3만원이 가입이 되어 있다는 사실을 알았다. 따라서 260여만원을 추가로 보상을 받고 만족해하였다. 최근 본 기자는 K씨와의 인터뷰 과정에서 교통사고 실손의료비 청구를 안 한 사실을 알게 되었고, 당시 입원했던 병원에서 진료비 영수증 등의 서류를 받아 보험사에 청구하도록 하였다. K씨가 가입한 실비보험의 보험사는 가해차량 측 보험사가 병원에 의료비로 지급한 800여만원 중 약 50%인 400만원 가량을 추가로 보상하였다. □ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 보상된다. 실손의료비 보험은 가입시기마다 보상내용이 다르다. 앞서 말한 K씨는 2008년 2월에 가입한 실손의료비 보험을 가지고 있었으며, 해당 보험상품 약관에 따라 교통사고 치료비의 50%를 보상받게 된 것이다. 실손의료비의 보험사 약관(2021년 판매 중인 실손의료비보험 약관)의 전문을 보면, “피보험자가 [국민건강보험법] 또는 [의료급여법]의 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.” 이렇게 씌여있다. 교통사고 보상의 경우 피해자가 발생한 의료비를 상대방이 보상해 주는 것이므로 [국민건강보험] 또는 [의료급여법]의 적용을 받지 않는 의료비이다. 메카니즘은 피해자가 발행한 의료비는 병원에서 피해자에게 청구하게 되는 것이므로, 본인이 실제로 부담한 금액에 해당한다. 다만, 보상법에 의해 가해자가 그 의료비를 대신 내준 것이다. 따라서 교통사고로 인해 가해자가 의료비를 보상했다고 하더라도 본인이 가입한 실손의료비에서 보상을 받을 수 있는 것이다. 다만, 교통사고의 경우 100% 피해인 사고도 있지만 과실비율이 적용되는 사고가 많다. 예를 들어 본인과실이 20%인 사고에서 의료비가 100만원이 발생했다면, 본인 과실비율을 제외한 80%의 의료비인 80만원 중에서 가입시기별 약관에 따라 40~50%의 실비보험금을 청구하여 보상받을 수 있다. 이 예시의 경우 2021년에 본인이 가입한 실손의료비가 있다면, 80만원의 40%인 32만원을 보상받을 수 있는 것이다. 과실비율이 명확한 경우 가해차량의 보험사에 [지급결의서]를 요청하고 보험금 청구시에 함께 제출해야하는데, 주의할 점은 [지급결의서]에 교통사고 과실비율이 표기가 되어 있어야 한다. 이는 가해자측 보험사에 표기를 요청하면 표기하여 발급해준다. □ 2009년10월이전에 가입한 실비보험은 과실비율에 상관없이 총 의료비의 50%를 보상 2009년 10월이전에 판매하던 실손의료비 보험은 통상 비표준화 실손의료비라고 부른다. 이 시기에는 보험사가 약관을 개별적으로 만들어서 상품을 다양화 할 수 있었다. 따라서 비표준화 실손의료비를 가입한 경우에는 해당 보험사의 약관을 반드시 확인해 볼 필요가 있다. 삼성화재의 2009년 이전 판매한 상해의료비 약관전문에는 “피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다.” 라고 씌여 있다. 현재 판매하고 있는 실손의료비 약관과의 차이점은 “본인이 실제로 부담한 금액”이 빠져 있다. 따라서 교통사고 과실비율에 상관없이 의료비의 50%를 보상받을 수 있는 것이다. 보험보상은 사고일로부터 3년이내에 청구를 할 수 있기 때문에 과거 3년이내에 교통사고가 발생하여 치료를 받았으나, 보험금 청구를 하지 않은 경우가 있다면 지금이라도 청구해서 보험금을 받을 수 있다. 한편, 본 지는 위와 같은 소비자의 권리를 보호하기위해 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 보험금 청구에 대한 상담도 함께 진행하므로 이용하면 유용하다. [이메일 : icmblue@naver.com] [전화 : 070-7772-4878]