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다이렉트 실비보험 가입시 절대적으로 주의해야 할 두가지[출처 : 게티이미지] 최근 보험사들은 저렴한 보험료를 내세워 소비자가 보험설계사를 통하지 않고 직접 가입할 수 있는 다이렉트 실손의료비 보험을 출시하고 있다. 소비자는 가입이 편리해지고 조금 더 저렴하게 가입할 수 있는 장점이 있는 반면, 전문적인 보험지식이 없이 가입하기 때문에 추후에 발생될 문제들도 공존하고 있다는 단점이 있다. 보험사는 보험 가입 전에 가입대상자의 신체상태, 직업, 운전여부 등을 묻는다. 그리고 심사를 거쳐 보험료를 산출 한 후에 보험사가 가입승인을 하게 되고, 이후에 소비자가 적법한 절차를 거친 가입동의를 받고 첫 회 보험료를 납입을 하게 된다. 이 과정을 거치면 소비자는 보험가입이 완료되는 것이다. 이 과정에서 크게 주의해야 할 2가지 사항을 짚어본다. □ 직업을 속이면 안된다 손해보험사는 직업에 대한 위험도를 크게 3단계로 구분하고 생명보험사는 크게 5단계로 구분한다. 그 이유는 직업의 위험도에 따라 보험료가 달라지거나 보험가입을 거절하는 경우가 있기 때문인데, 통상 고위험 직군의 직업을 가진 소비자가 저위험 직군의 직업을 가진 소비자보다 보험료를 더 많이 내게 된다. 소비자는 직업을 속일 의도는 아니었으나, 보험사 입장에서는 직업을 속이게 된 것일 수도 있다. 예를 들어, 식당을 경영하는 사장은 직업란에 기업체 사장으로 적는 경우가 많다. 기업체 사장은 위험도가 낮은 1급이다. 하지만 보험사는 이 분을 위험도가 더 높은 2급인 식당종사원으로 분류한다. 만일 조리를 사장이 직접한다면 동일등급인 주방장으로 분류한다. 가입시 기재한 직업과 실제 직업이 다른 경우 보험사는 보상을 제한할 수 있기 때문에 각별히 주의해야 한다. 한편, 이륜차를 항시 운전하는 소비자라면 보험사의 특별약관 중에 「이륜차 운전중 상해 부보장 특별약관」이 있어서 가입한 실손의료비 보험에서 보상을 전혀 받지 못한다는 점을 유의해야 한다. □ 과거 병력을 속이면 안된다 보험사의 의료 질문사항에는 가입일로부터 3개월 이내의 치료력을 묻는데, 그 내용은 질병확정진단여부, 질병의심소견여부, 치료여부, 입원여부, 수술여부, 투약여부이다. 그리고 가입일로부터 1년이내에 의사의 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사나 재검사를 받은 사실을 묻고, 가입일로부터 5년이내에 입원여부, 수술여부, 동일질병의 7일이상치료, 동일질병의 30일이상 투약여부를 묻는다. 대부분 소비자는 3개월이내의 병원 방문이력은 잘 기억하고 있지만 5년이내의 치료력은 잘 기억하지 못하는 경우가 많다. 그래서 고지해야할 내용을 고지하지 않고 가입하는 경우가 종종발생하는데, 이렇게 될 경우, 보험금 청구시에 보험사는 지급을 거절하게 되고, 가입 후 3년이 지나지 않은 경우에는 강제 해지를 하게 된다. 심지어는 사기혐의로 고발하기도 한다. 소비자가 주로 누락하는 질환은 고혈압이 가장 많다. 간간히 병원에서 고혈압약을 처방받아 복용하는 것을 대수롭지 않게 생각하는데, 보험사 입장에서는 이 질환을 주요 고지사항 누락으로 간주하고, 고의성이 있다고 판단되면 경찰에 고발하기도 하므로 주의해야한다. 한편, 본 지는 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 다이렉트로 실손보험을 가입하기 전에 상담을 받아보고 가입하는 것을 추천한다. ■ 이메일 : icmblue@naver.com ■ 전화 : 070-7772-4878
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교통사고, 잠자는 실비보험금 청구를 안한다고?□ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 청구 2019년 4월 프리랜서 학원강사인 K씨는 횡단보도에서 교통사고를 당했다. 병원에서는 척추에 금이가는 골절진단을 내렸으며, 이에 3개월간 입원치료를 받았다. K씨는 당연히 상대방측 과실이 100%이므로 가해차량 보험사에서 치료비와 합의금을 보상받았기 때문에 더 이상 받을 보험금은 없다고 생각했다. 실제로 K씨는 3개월간 병원에 입원해 있으면서, 입원비 등 의료비가 800여만원이 발생했는데 보험사가 모두 보상하였으며, 향후 치료비, 3개월간 휴업에 대한 보상을 감안하여 2천여만원의 합의금까지 보상받고 종결하였다. 당시에 K씨는 본인이 가입하고 있는 보험 중에서 추가로 보상받을 수 있는 보험이 있는지 확인하기 위해 당시 보험관리를 맡고 있던 보험설계사에게 문의 한 결과, 상해입원일당 특약 3만원이 가입이 되어 있다는 사실을 알았다. 따라서 260여만원을 추가로 보상을 받고 만족해하였다. 최근 본 기자는 K씨와의 인터뷰 과정에서 교통사고 실손의료비 청구를 안 한 사실을 알게 되었고, 당시 입원했던 병원에서 진료비 영수증 등의 서류를 받아 보험사에 청구하도록 하였다. K씨가 가입한 실비보험의 보험사는 가해차량 측 보험사가 병원에 의료비로 지급한 800여만원 중 약 50%인 400만원 가량을 추가로 보상하였다. □ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 보상된다. 실손의료비 보험은 가입시기마다 보상내용이 다르다. 앞서 말한 K씨는 2008년 2월에 가입한 실손의료비 보험을 가지고 있었으며, 해당 보험상품 약관에 따라 교통사고 치료비의 50%를 보상받게 된 것이다. 실손의료비의 보험사 약관(2021년 판매 중인 실손의료비보험 약관)의 전문을 보면, “피보험자가 [국민건강보험법] 또는 [의료급여법]의 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.” 이렇게 씌여있다. 교통사고 보상의 경우 피해자가 발생한 의료비를 상대방이 보상해 주는 것이므로 [국민건강보험] 또는 [의료급여법]의 적용을 받지 않는 의료비이다. 메카니즘은 피해자가 발행한 의료비는 병원에서 피해자에게 청구하게 되는 것이므로, 본인이 실제로 부담한 금액에 해당한다. 다만, 보상법에 의해 가해자가 그 의료비를 대신 내준 것이다. 따라서 교통사고로 인해 가해자가 의료비를 보상했다고 하더라도 본인이 가입한 실손의료비에서 보상을 받을 수 있는 것이다. 다만, 교통사고의 경우 100% 피해인 사고도 있지만 과실비율이 적용되는 사고가 많다. 예를 들어 본인과실이 20%인 사고에서 의료비가 100만원이 발생했다면, 본인 과실비율을 제외한 80%의 의료비인 80만원 중에서 가입시기별 약관에 따라 40~50%의 실비보험금을 청구하여 보상받을 수 있다. 이 예시의 경우 2021년에 본인이 가입한 실손의료비가 있다면, 80만원의 40%인 32만원을 보상받을 수 있는 것이다. 과실비율이 명확한 경우 가해차량의 보험사에 [지급결의서]를 요청하고 보험금 청구시에 함께 제출해야하는데, 주의할 점은 [지급결의서]에 교통사고 과실비율이 표기가 되어 있어야 한다. 이는 가해자측 보험사에 표기를 요청하면 표기하여 발급해준다. □ 2009년10월이전에 가입한 실비보험은 과실비율에 상관없이 총 의료비의 50%를 보상 2009년 10월이전에 판매하던 실손의료비 보험은 통상 비표준화 실손의료비라고 부른다. 이 시기에는 보험사가 약관을 개별적으로 만들어서 상품을 다양화 할 수 있었다. 따라서 비표준화 실손의료비를 가입한 경우에는 해당 보험사의 약관을 반드시 확인해 볼 필요가 있다. 삼성화재의 2009년 이전 판매한 상해의료비 약관전문에는 “피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다.” 라고 씌여 있다. 현재 판매하고 있는 실손의료비 약관과의 차이점은 “본인이 실제로 부담한 금액”이 빠져 있다. 따라서 교통사고 과실비율에 상관없이 의료비의 50%를 보상받을 수 있는 것이다. 보험보상은 사고일로부터 3년이내에 청구를 할 수 있기 때문에 과거 3년이내에 교통사고가 발생하여 치료를 받았으나, 보험금 청구를 하지 않은 경우가 있다면 지금이라도 청구해서 보험금을 받을 수 있다. 한편, 본 지는 위와 같은 소비자의 권리를 보호하기위해 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 보험금 청구에 대한 상담도 함께 진행하므로 이용하면 유용하다. [이메일 : icmblue@naver.com] [전화 : 070-7772-4878]