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1, 2, 3세대 실손을 4세대 실손으로 전환해도 될까?[시민경제 편정호 기자] 2022년 3월 보험사의 가장 큰 이슈중 하나는 ‘실손의료비보험 전환’이다. 기존에 평준화 이전 실손부터 2세대, 3세대를 거쳐 현재 4세대 실손까지(2021.7) 실손보험이 변경이 된다. 이제 많은 보험사들이 기존고객들에게 보험료를 50%할인해준다며 4세대 실손으로 전환을 권유하고 있는데, 단순히 보험료 할인 받는 것에 포커스를 맞추는 것은 옳은 선택으로 보이지 않는다. 장점 보험료가 저렴하다 - 1세대, 2세대 실손가입자들과 보험료를 비교했을때 약 80%정도 차이가 나고 2022.6월까지 변경하게 되면 1년간 50%를 할인 급여보장 질환의 확대 - 기존 실손에서 보장하지 않았던 습관성 유산이나 불임과 관련된 질환도 보장이 되고 여드름등의 피부질환도 보장 보험료가 합리적이다 - 개인에게 직전 1년간 비급여 보험료가 얼마나 지급이 되었냐에 따라 보험료의 할인 및 할증이 결정된다고 한다. 즉, 병원을 많이 방문해서 많이 청구하게 되면 많이 오르고 적게 청구하면 적게 오른다는 말이다. 단점 자기부담금 증가 - 실손의료비는 1세대부터 새로운 실손의료비가 나올때 마다 자기부담금이 증가했는데 4세대인 경우 비급여 기준으로 자기부담금을 30% 부담해야한다. 통원의 경우 급여 2만원/비급여 3만원으로 공제 비급여보장 질환축소 - 도수치료의 경우 10회시마다 ‘증상개선이 확인’ 되는 경우에만 보장이 되고 이것 또한 한도가 최대 50회까지만 이용이 가능하다. 재가입주기가 기존 15년에서 -> 5년으로… - 재가입주기가 짧다는건 소비자에게 상당히 불리한 조건이다. 실손보험을 처음 가입한 소비자는 현재 가입한 실손이 가장 좋은 실손이다 하지만 재가입주기가 5년으로 되있는 상황에서 5년 후에 실손을 어쩔 수 없이 변경을 해야하는 상황이 오는데 실손보험의 특성상 조건이 좋게 바뀌는 경우는 없었다. 보험료 부담 - 4세대 실손의 단점중 가장 치명적인 것은 보험료다. 전환시 보험료가 줄어들고 1년간 할인까지 받으니 보험료 부담을 줄이고 혜택을 크게 받는듯 하지만, 100만원 이상 보험금을 청구하는 사고발생시 최대 300%까지 상승하게 된다. 현재 가입된 실손보험이 1 - 3세대 보험이라면 최대한 유지를 하는 방향으로 가면서 보험료를 절감 할 수 있는 방법을 찾는 것이 현명 할 것으로 보인다.
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내년에 실손의료비가 정말 200% 인상될까?2022년 1월 이후부터 갱신시 적용되는 실손의료비 보험료가 큰 폭의 상승이 예상되고 있다. 각 보험사 관계자들의 말을 종합해 보면, 2009년10월 이전에 가입한 실손의료비보험에 대한 내용인데, 이 시기에 판매된 실손의료비 보험은 자기부담금이 없다. 이 때문에 병의원과 소비자가 과잉청구 등 악용하는 사례가 증가함에 따라 보험사들의 손해율이 크게 증가하였다고 한다. 실손의료비 보험은 2009년10월1일부로 표준화가 되면서 정부차원에서 관리하고 있는 보험이다. 하지만 2009년 10월이전에 판매된 실손의료비는 표준화가 되기 전 보험사들이 높은 보상한도(최대 1억)와 낮은 자기부담금(0원)을 조건으로 출시하기도 했다. 이런 조건이 현재 보험사들의 재정악화를 부추기는 형국이 되었는데, 그 동안에는 정부차원에서 큰 폭의 인상을 지양하도록 하다가 보험사의 손해율이 크게 상승함에 따라 큰 폭의 보험료 인상 허용카드를 꺼내든 것이다. □ 소비자에게 유리한 보험, 자발적으로 해지하도록 유도? 익명의 한 보험사 관계자의 말에 따르면, 예상되는 인상율은 최대 200%까지 검토하고 있다고 한다. 즉, 현재 실손의료비 보험료를 3만원을 납입하고 있는 소비자는 다음번 갱신시 최대 9만원까지 오른다는 말이다. 보험사의 재정악화를 막기위함이라고 하지만, 결국 소비자가 유지 못하도록 하여, 현재 자기부담금을 발생한 의료비의 30%를 부담하는 실손의료비 보험으로 갈아태우고자 하는 전략으로 보일 수도 있다. 실제로 해당 보험사는 모집설계사에게 4세대실손으로 전환하는 캠페인을 벌인바가 있다. 손해율이 높은 구실손을 손해율이 낮은 4세대실손으로 전환시 전환1건당 특정시상을 지급하는 캠페인이었다. □ 높은 손해율의 주범, 백내장 과잉진료와 보험사기 10개 주요 보험사의 백내장 관련 보험금은 2018년 2490억원에서 2019년 6374억원으로 급증했다. 2020년은 1조1528억원이 넘는 것으로 집계되고 있다. 주요 보험사 관계자의 말에 의하면 이렇게 보험금 지급금액이 크게 오른 이유는 백내장 수술의 급여의료비는 한 눈당 100만원 내외로 보험사에 청구하는 금액은 30~40만원이면 충분한데, 렌즈삽입술을 보장하는 실손보험을 가입하고 있는 고객에게는 꼭 필요하지 않더라도 렌즈삽입술을 권장하여, 한눈단 900만원~1,000만원의 보험금 청구가 되도록 했기 때문이라고 한다. [신모씨가 S병원으로 부터 제공받은 비급여 항목 동의서약서] 이 때문에 금융위원회, 금융감독원, 경찰청, 보건복지부가 참여한 ‘보험사기조사협의회’에서 백내장 과잉진료에 대해 형사고발 등 적극적 대응을 하고 있다. 일례로 서울 도봉구에 사는 신모씨(54세 남)은 골절상을 입어 도봉구 소재 S병원을 찾았다. S병원에서는 350만원어치의 비급여 항목 동의 서약서를 내밀며, 이러한 치료가 필요하다고 안내했다. 골절상을 입은 신모씨에게 병원에서 제안한 비급여 치료항목은 심장기능검사, 뇌혈류검사, 유착방지 투약, 힘줄연골재생제 투약, 간기능회복제 등이었으며, 이러한 치료는 급여수가로 처리할 수 있는 것이 있음에도 비급여로 제안하였다. 이처럼 병원의 과잉진료가 의심되는 사례들이 곳곳에 만연하고 있다고 보험사 관계자들은 말했다. □ 내 보험, 크게 오르면 어떻게 하나 실손의료비 보험은 크게 인상되어 유지가 곤란한 경우를 대비하여, 현재 판매되고 있는 저렴한 실손의료비 보험으로 전환할 수 있도록 제도적 장치가 마련이 되어 있다. 다만, 현재 판매되고 있는 실손의료비 보험은 저렴하다는 장점은 있으나, 입원치료시 자기부담금이 급여항목은 20%, 비급여항목은 30%, 통원시 자기부담금은 최저 3만원인 단점이 있다.
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7월1일이후 실손보험 보험금 받는돈 크게 줄어들어[시민경제 오성록 기자] 금융감독원은 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관개정을 예고했다. 주요 골자는 일부 보장은 확대되고, 보험료는 저렴해 지는 대신에, 손해율이 높은 비급여 치료에 대해서는 보장이 사실상 축소되고, 자기부담금이 높아지며, 재가입주기가 기존 15년에서 5년으로 단축된다. □ 4세대 실손 주요 개정내용 <개정 실손 주요 변경내용. 출처 - 금융감독원> 실손보험 상품의 구조가 기존에 급여와 비급여가 하나의 주계약으로 묶여 있던 것으나 개정되는 실손에서는 급여보상이 주계약, 비급여보상이 특약으로 나누어 진다. 특약으로 나누어졌다고 하는 것은 가입자의 선택에 의해서 가입을 할 수도 있고 하지 않을 수도 있다라고 생각하면 된다. 또한 여기서 급여는 국민건강보험공단에서 지원을 받는 항목을 말하며, 비급여는 국민건강보험공단에서 지원을 하지 않는 항목을 말한다. 필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대한다. 3세대 실손(2017.4.1.~2021.6.30.)보험에서 보장하지 않았던, 습관성 유산, 불임, 인공수정관련 합병증, 선천성뇌질환, 여드름 등 피부질환이 추가로 보장된다. <개정실손에서는 주요 급여내용이 추가로 보장된다> 자기부담비율은 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)하되, 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 완화된다. 기존 가입자가 신상품으로 쉽게 전환할 수 있도록 무심사 원칙으로 하고, 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다. □ 보험금 청구이력에 따라 보험료가 할인 또는 할증 비급여에 대해 의료이용량에 따라 5단계로 구분하여 보험료를 할인 할증한다. 할인 및 할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용한다. 단, 의료취약계층의 보호를 위해 보험료 할증대상에서 의료취약계층은 제외된다. 의료취약계층은 국민건강보험법상 산정특례대상자로 암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환자 등이 될 전망이며, 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매, 뇌혈관성 질환 등)이 될 전망이다. 한편, 도수치료, 비급여주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대해서 조정할 방침이다. 도수치료는 매10회를 기준으로 병적 완화효과가 있는 경우에 한해서 추가보장(최대 50회)이 된다. 비급여주사제는 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다. 소비자가 합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 의료법상 비급여진료비용 공개제도를 통한 비급여 진료비용 비교방법이 안내될 전망이다. 비응급환자의 권역응급의료센터 이용비용에 대해서는 보장에서 제외된다. □ 실손보험 가입시기에 따라 보험료 차이가 커, 실손 전환제도 활용 필요 실손보험은 가입시기별로 보험료과 보장항목이 다르다. 본인이 납입하는 보험료 수준과 보험혜택을 받는 항목을 전문가를 통해 면밀하게 비교를 하여 유리한 보험을 유지하는 것이 현명한 선택이 될 수 있다. 모든 실손은 현재 판매되는 실손으로 전환할 수 있기 때문에, 1세대, 2세대 보험을 가입하고 있는 가입자의 경우 2021년 6월30일까지 전환을 하면, 3세대 실손으로 최소 15년간 유지할 수 있으며, 2021년7월1일 이후에 전환 할 경우에는 금융감독원이 입법예고한 4세대 실손으로 전환이 되어 최대 5년간 유지가 된다. 본 기자가 취채한 자궁암으로 진료받아 총 의료비를 2886,340원 수납한 환자의 경우 시기별 실손에 따라 보상액이 현저히 차이가 난다 [4세대 실손을 가입한 경우라고 가정하면, 현재 실손보다 자기부담금을 2배가량 더 부담한다] 한편, 본 지에서는 보험연구소를 부설로 두어 일반 소비자들에게 무료로 상담을 진행하고 있으므로, 전문가 상담이 필요한 경우 활용하면 도움이 된다. 시민보험연구소 www.ecoinsulab.co.kr
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동아ST(주) 리베이트 약제 87개 품목 2개월 급여정지 등 확정동아ST(주) 리베이트 약제 87개 품목 2개월 급여정지 등 확정 - 동아ST(주) 리베이트관련 나머지 약제 51개 품목, 총 138억 원 과징금 부과 - □ 보건복지부(장관 박능후)는 3월 14일(목) 의약품 리베이트를 제공한 동아ST(주)에 대해 국민건강보험법*에 따라 간염치료제인 헵세비어정 10㎎ 등 87개 품목에 대해 2개월간(‘19.6.15 ~ ’19.8.14) 보험급여를 정지하고, 나머지 51개 품목에 총 138억 원의 과징금을 부과한다고 밝혔다. * 법 제41조의2, 제99조 및 시행령 제18조의2, 제70조의2, [별표 4의2] [붙임1 참조] ○ 이번 처분은 ‘17년 8월 부산지검동부지청의 동아ST(주) 기소에 따른 것으로, ’09년 8월부터 ‘17년 3월까지 162개 품목(비급여 18개 품목 포함)의 판매를 촉진하기 위해 약 54억7000만 원 상당의 사례비(리베이트)를 제공한 혐의이다. □ 보건복지부는 불법 리베이트에 대해 엄정 대응한다는 원칙 하에서 건강보험법의 목적인 국민 건강권 보호를 최우선으로 고려하고 있다. ○ 또한 관련 학회 등 의료임상 현장 전문가들의 의견을 충분히 청취하고 대체약제의 생산, 유통가능성 등의 확인을 거쳤다. - 아울러 지난 ‘17.5월 노바티스(글리벡 등) 처분 시 마련한 과징금 대체 기준을 적용하였으며, 항암 보조치료제의 경우에도 약물변화에 민감하게 반응하여 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있다는 임상전문가들의 의견을 반영하여 과징금을 부과하였다. ○ 보험급여 정지 처분에 따른 대체의약품 생산․유통 및 요양기관에서 대체의약품 구입․전산시스템 반영에 일정한 기간이 필요하여 3개월(~‘19.6.14)의 유예기간을 두기로 했다. □ 세부적인 처분 내용은 다음과 같다. [붙임2 참조] ○ 국민건강보험법 제41조의2 등에서는 불법 리베이트 대상 약제에 대해 원칙적으로 급여정지 처분을 하되(경고처분부터 급여제외까지 가능), 동일제제가 없는 경우 등에 과징금을 부과할 수 있도록 규정*하고 있다. * (시행령 제70조의 2 제1항 각호) 1. 퇴장방지의약품, 2. 희귀의약품, 3. 동일제제 없는 단일 품목, 4. 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 경우 급여정지 대체 가능 ○ 행정처분의 대상이 되는 162개 품목 중 시행령 제70조의2 제1항 제1, 2호의 희귀의약품 및 퇴장방지의약품이 각각 1개, 제3호의 동일제제가 없는 단일품목이 12개이며 이에 대해 과징금을 부과하였다. 계 처분 대상 비대상 과징금 대상 급여정지검토대상(4호) 비급여 타 제약사 희귀(1호) 퇴장방지(2호) 단일제(3호) 162* 1 1 12 124 18 6 * 리베이트 위반약제 품목 수는 159개(식약처 허가기준) 품목이나, 급여 등재된 품목 수는 162개 (규격단위 정비로 동아슈프릭스산 등 3품목 추가) ○ 그 밖의 비급여 18개 품목과 타 제약사 약제 6개 품목을 제외한 124개 품목에 대해서 아래의 기준에 따라 시행령 제70조의2 제1항 제4호의 특별한 사유에 해당하는지 여부를 검토하였다. < 과징금 대체가 가능한 사유 판단 기준 >① 급여정지 대상 약제의 효능 일부만을 대체하는 등 임상적으로 동일한 대체 약제가 없다고 판단되는 경우 ② 대체약제의 처방 및 공급, 유통에 어려움이 예상되는 경우 - 대체약제의 생산․유통 가능량이 급여정지 약제의 예측 사용량에 미치지 못할 경우 ③ 요양급여 정지 대상 약제의 환자군이 약물변화에 민감하게 반응하여 건강에 심각한 영향을 미칠 우려가 있는 경우 - 해당 약제의 주된 적응증이 생명/건강에 중대한 영향을 미칠 것- 약제 변경으로 인해 발생할 수 있는(발생이 우려되는) 부작용이 환자의 생명과 건강에 심각한 영향을 미칠 것 ④ 사실상 요양급여 정지 효과를 기대할 수 없는 경우 - 검토 결과, 124개 품목 중 제4호에 해당하지 않는 것으로 판단된 87개 품목에 대해서는 2개월 간 보험급여를 정지하도록 하였다. - 나머지 37개 품목에 대해서는 환자군이 약물변화에 민감하게 반응하여 건강과 생명에 심각한 영향이 우려되거나 급여정지의 실효성이 없는 등의 사유로 인해 과징금으로 대체하였다. < 특별사유 : 과징금 대체 품목 세부 검토 내용 >