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내년에 실손의료비가 정말 200% 인상될까?2022년 1월 이후부터 갱신시 적용되는 실손의료비 보험료가 큰 폭의 상승이 예상되고 있다. 각 보험사 관계자들의 말을 종합해 보면, 2009년10월 이전에 가입한 실손의료비보험에 대한 내용인데, 이 시기에 판매된 실손의료비 보험은 자기부담금이 없다. 이 때문에 병의원과 소비자가 과잉청구 등 악용하는 사례가 증가함에 따라 보험사들의 손해율이 크게 증가하였다고 한다. 실손의료비 보험은 2009년10월1일부로 표준화가 되면서 정부차원에서 관리하고 있는 보험이다. 하지만 2009년 10월이전에 판매된 실손의료비는 표준화가 되기 전 보험사들이 높은 보상한도(최대 1억)와 낮은 자기부담금(0원)을 조건으로 출시하기도 했다. 이런 조건이 현재 보험사들의 재정악화를 부추기는 형국이 되었는데, 그 동안에는 정부차원에서 큰 폭의 인상을 지양하도록 하다가 보험사의 손해율이 크게 상승함에 따라 큰 폭의 보험료 인상 허용카드를 꺼내든 것이다. □ 소비자에게 유리한 보험, 자발적으로 해지하도록 유도? 익명의 한 보험사 관계자의 말에 따르면, 예상되는 인상율은 최대 200%까지 검토하고 있다고 한다. 즉, 현재 실손의료비 보험료를 3만원을 납입하고 있는 소비자는 다음번 갱신시 최대 9만원까지 오른다는 말이다. 보험사의 재정악화를 막기위함이라고 하지만, 결국 소비자가 유지 못하도록 하여, 현재 자기부담금을 발생한 의료비의 30%를 부담하는 실손의료비 보험으로 갈아태우고자 하는 전략으로 보일 수도 있다. 실제로 해당 보험사는 모집설계사에게 4세대실손으로 전환하는 캠페인을 벌인바가 있다. 손해율이 높은 구실손을 손해율이 낮은 4세대실손으로 전환시 전환1건당 특정시상을 지급하는 캠페인이었다. □ 높은 손해율의 주범, 백내장 과잉진료와 보험사기 10개 주요 보험사의 백내장 관련 보험금은 2018년 2490억원에서 2019년 6374억원으로 급증했다. 2020년은 1조1528억원이 넘는 것으로 집계되고 있다. 주요 보험사 관계자의 말에 의하면 이렇게 보험금 지급금액이 크게 오른 이유는 백내장 수술의 급여의료비는 한 눈당 100만원 내외로 보험사에 청구하는 금액은 30~40만원이면 충분한데, 렌즈삽입술을 보장하는 실손보험을 가입하고 있는 고객에게는 꼭 필요하지 않더라도 렌즈삽입술을 권장하여, 한눈단 900만원~1,000만원의 보험금 청구가 되도록 했기 때문이라고 한다. [신모씨가 S병원으로 부터 제공받은 비급여 항목 동의서약서] 이 때문에 금융위원회, 금융감독원, 경찰청, 보건복지부가 참여한 ‘보험사기조사협의회’에서 백내장 과잉진료에 대해 형사고발 등 적극적 대응을 하고 있다. 일례로 서울 도봉구에 사는 신모씨(54세 남)은 골절상을 입어 도봉구 소재 S병원을 찾았다. S병원에서는 350만원어치의 비급여 항목 동의 서약서를 내밀며, 이러한 치료가 필요하다고 안내했다. 골절상을 입은 신모씨에게 병원에서 제안한 비급여 치료항목은 심장기능검사, 뇌혈류검사, 유착방지 투약, 힘줄연골재생제 투약, 간기능회복제 등이었으며, 이러한 치료는 급여수가로 처리할 수 있는 것이 있음에도 비급여로 제안하였다. 이처럼 병원의 과잉진료가 의심되는 사례들이 곳곳에 만연하고 있다고 보험사 관계자들은 말했다. □ 내 보험, 크게 오르면 어떻게 하나 실손의료비 보험은 크게 인상되어 유지가 곤란한 경우를 대비하여, 현재 판매되고 있는 저렴한 실손의료비 보험으로 전환할 수 있도록 제도적 장치가 마련이 되어 있다. 다만, 현재 판매되고 있는 실손의료비 보험은 저렴하다는 장점은 있으나, 입원치료시 자기부담금이 급여항목은 20%, 비급여항목은 30%, 통원시 자기부담금은 최저 3만원인 단점이 있다.
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자동차상해, 1년보험료 3~4만원 아끼려다가 수백만원 보상차이 생겨많은 소비자는 자동차보험 가입시 납입보험료를 아끼기 위해 몇 만원이 더 비싼 「자동차상해」 특약보다는 훨씬 저렴한 「자기신체사고」 특약을 가입한다. 하지만, 「자동차상해」특약을 가입한 소비자도 제대로 보상을 챙기지 못하는 사례가 빈번하다. □ 청구하지 않아 소멸되는 자동차사고 보험금 예를 들어 식당을 운영하는 자영업자가 과실비율 60%인 교통사고로 척추 염좌로 인해 상해등급 12등급으로 10일간 입원치료를 받아, 의료비가 100만원이 발생한 경우에 실제 의료비는 상대측 보험사와 본인 보험사에서 의료비를 지급하므로, 대다수의 소비자는 합의금 60~150만원 사이에서 합의금을 받고 치료를 종결한다. 이 경우에 내 자동차보험에 「자동차상해」 특약으로 가입이 되어있다면, 내가 가입한 보험사에 추가로 보험금을 청구 할 수 있다. 「자동차상해」는 기본적으로 과실비율을 따지지 않고, 내가 발생한 의료비를 보상함과 동시에 휴업손해, 위자료까지 청구가 가능하기 때문에 12급에 해당하는 위자료 15만원, 그리고 10일간의 휴업손해가 100만원에 상당하다면 휴업손해의 85%인 85만원까지 합하여 100만원을 합의금과 별도로 청구가능한 것이다. 그럼에도 대부분의 소비자는 이를 잘 인지하지 못해 청구소멸시효 3년을 경과하여 추가로 받을 보상을 받지 못하고 있다. 자기부상특약 가입에 따른 보험금 차이 [자료출처 : 현대해상화재 개인용자동차보험 약관] 만약에 이 자영업자가 휴업손해액이 1000만원에 상당하다면 보험사로부터 850만원까지 청구가 가능하다. [자기신체사고로 가입시 보험금은 약관의 한도 내에서만 지급한다. 자료출처 : 현대해상화재 개인자동차보험 약관] □ 가성비가 가장 좋은 「자동차상해」특약 자동차상해 특약은 자동차 부상 뿐만 아니라 사망, 후유장애 까지도 폭넓게 보상한다. 사망시에는 사망보험금에 더하여 장례비와 위자료까지 지급하며, 부양하는 유족이 있다면 상실수익액까지 보상해주며, 척추골절 등 후유장애를 유발하는 장애를 입은 경우에도 노동능력상실률에 비례하여 위자료와 상실수익액을 추가로 청구할 수 있다. 한편, 본지에서는 부설 시민보험연구소를 운영하고 있다. 보험전문기자들이 소비자의 피해를 최소화 하도록 약관과 보상을 연구하여 소비자 상담을 무료로 진행하고 있다. [시민보험연구소 www.ecoinsulab.co.kr]
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교통사고, 잠자는 실비보험금 청구를 안한다고?□ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 청구 2019년 4월 프리랜서 학원강사인 K씨는 횡단보도에서 교통사고를 당했다. 병원에서는 척추에 금이가는 골절진단을 내렸으며, 이에 3개월간 입원치료를 받았다. K씨는 당연히 상대방측 과실이 100%이므로 가해차량 보험사에서 치료비와 합의금을 보상받았기 때문에 더 이상 받을 보험금은 없다고 생각했다. 실제로 K씨는 3개월간 병원에 입원해 있으면서, 입원비 등 의료비가 800여만원이 발생했는데 보험사가 모두 보상하였으며, 향후 치료비, 3개월간 휴업에 대한 보상을 감안하여 2천여만원의 합의금까지 보상받고 종결하였다. 당시에 K씨는 본인이 가입하고 있는 보험 중에서 추가로 보상받을 수 있는 보험이 있는지 확인하기 위해 당시 보험관리를 맡고 있던 보험설계사에게 문의 한 결과, 상해입원일당 특약 3만원이 가입이 되어 있다는 사실을 알았다. 따라서 260여만원을 추가로 보상을 받고 만족해하였다. 최근 본 기자는 K씨와의 인터뷰 과정에서 교통사고 실손의료비 청구를 안 한 사실을 알게 되었고, 당시 입원했던 병원에서 진료비 영수증 등의 서류를 받아 보험사에 청구하도록 하였다. K씨가 가입한 실비보험의 보험사는 가해차량 측 보험사가 병원에 의료비로 지급한 800여만원 중 약 50%인 400만원 가량을 추가로 보상하였다. □ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 보상된다. 실손의료비 보험은 가입시기마다 보상내용이 다르다. 앞서 말한 K씨는 2008년 2월에 가입한 실손의료비 보험을 가지고 있었으며, 해당 보험상품 약관에 따라 교통사고 치료비의 50%를 보상받게 된 것이다. 실손의료비의 보험사 약관(2021년 판매 중인 실손의료비보험 약관)의 전문을 보면, “피보험자가 [국민건강보험법] 또는 [의료급여법]의 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.” 이렇게 씌여있다. 교통사고 보상의 경우 피해자가 발생한 의료비를 상대방이 보상해 주는 것이므로 [국민건강보험] 또는 [의료급여법]의 적용을 받지 않는 의료비이다. 메카니즘은 피해자가 발행한 의료비는 병원에서 피해자에게 청구하게 되는 것이므로, 본인이 실제로 부담한 금액에 해당한다. 다만, 보상법에 의해 가해자가 그 의료비를 대신 내준 것이다. 따라서 교통사고로 인해 가해자가 의료비를 보상했다고 하더라도 본인이 가입한 실손의료비에서 보상을 받을 수 있는 것이다. 다만, 교통사고의 경우 100% 피해인 사고도 있지만 과실비율이 적용되는 사고가 많다. 예를 들어 본인과실이 20%인 사고에서 의료비가 100만원이 발생했다면, 본인 과실비율을 제외한 80%의 의료비인 80만원 중에서 가입시기별 약관에 따라 40~50%의 실비보험금을 청구하여 보상받을 수 있다. 이 예시의 경우 2021년에 본인이 가입한 실손의료비가 있다면, 80만원의 40%인 32만원을 보상받을 수 있는 것이다. 과실비율이 명확한 경우 가해차량의 보험사에 [지급결의서]를 요청하고 보험금 청구시에 함께 제출해야하는데, 주의할 점은 [지급결의서]에 교통사고 과실비율이 표기가 되어 있어야 한다. 이는 가해자측 보험사에 표기를 요청하면 표기하여 발급해준다. □ 2009년10월이전에 가입한 실비보험은 과실비율에 상관없이 총 의료비의 50%를 보상 2009년 10월이전에 판매하던 실손의료비 보험은 통상 비표준화 실손의료비라고 부른다. 이 시기에는 보험사가 약관을 개별적으로 만들어서 상품을 다양화 할 수 있었다. 따라서 비표준화 실손의료비를 가입한 경우에는 해당 보험사의 약관을 반드시 확인해 볼 필요가 있다. 삼성화재의 2009년 이전 판매한 상해의료비 약관전문에는 “피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다.” 라고 씌여 있다. 현재 판매하고 있는 실손의료비 약관과의 차이점은 “본인이 실제로 부담한 금액”이 빠져 있다. 따라서 교통사고 과실비율에 상관없이 의료비의 50%를 보상받을 수 있는 것이다. 보험보상은 사고일로부터 3년이내에 청구를 할 수 있기 때문에 과거 3년이내에 교통사고가 발생하여 치료를 받았으나, 보험금 청구를 하지 않은 경우가 있다면 지금이라도 청구해서 보험금을 받을 수 있다. 한편, 본 지는 위와 같은 소비자의 권리를 보호하기위해 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 보험금 청구에 대한 상담도 함께 진행하므로 이용하면 유용하다. [이메일 : icmblue@naver.com] [전화 : 070-7772-4878]