[시민경제 오성록 기자]

금융감독원은 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관개정을 예고했다. 주요 골자는 일부 보장은 확대되고, 보험료는 저렴해 지는 대신에, 손해율이 높은 비급여 치료에 대해서는 보장이 사실상 축소되고, 자기부담금이 높아지며, 재가입주기가 기존 15년에서 5년으로 단축된다.

□ 4세대 실손 주요 개정내용

<개정 실손 주요 변경내용. 출처 - 금융감독원>

실손보험 상품의 구조가 기존에 급여와 비급여가 하나의 주계약으로 묶여 있던 것으나 개정되는 실손에서는 급여보상이 주계약, 비급여보상이 특약으로 나누어 진다. 특약으로 나누어졌다고 하는 것은 가입자의 선택에 의해서 가입을 할 수도 있고 하지 않을 수도 있다라고 생각하면 된다.

또한 여기서 급여는 국민건강보험공단에서 지원을 받는 항목을 말하며, 비급여는 국민건강보험공단에서 지원을 하지 않는 항목을 말한다.

필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대한다. 3세대 실손(2017.4.1.~2021.6.30.)보험에서 보장하지 않았던, 습관성 유산, 불임, 인공수정관련 합병증, 선천성뇌질환, 여드름 등 피부질환이 추가로 보장된다.

<개정실손에서는 주요 급여내용이 추가로 보장된다>

자기부담비율은 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)하되, 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 완화된다.

기존 가입자가 신상품으로 쉽게 전환할 수 있도록 무심사 원칙으로 하고, 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다.

□ 보험금 청구이력에 따라 보험료가 할인 또는 할증

비급여에 대해 의료이용량에 따라 5단계로 구분하여 보험료를 할인 할증한다. 할인 및 할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용한다. 단, 의료취약계층의 보호를 위해 보험료 할증대상에서 의료취약계층은 제외된다. 의료취약계층은 국민건강보험법상 산정특례대상자로 암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환자 등이 될 전망이며, 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매, 뇌혈관성 질환 등)이 될 전망이다.

한편, 도수치료, 비급여주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대해서 조정할 방침이다. 도수치료는 매10회를 기준으로 병적 완화효과가 있는 경우에 한해서 추가보장(최대 50회)이 된다.

비급여주사제는 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다.

소비자가 합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 의료법상 비급여진료비용 공개제도를 통한 비급여 진료비용 비교방법이 안내될 전망이다.

비응급환자의 권역응급의료센터 이용비용에 대해서는 보장에서 제외된다.

□ 실손보험 가입시기에 따라 보험료 차이가 커, 실손 전환제도 활용 필요

실손보험은 가입시기별로 보험료과 보장항목이 다르다. 본인이 납입하는 보험료 수준과 보험혜택을 받는 항목을 전문가를 통해 면밀하게 비교를 하여 유리한 보험을 유지하는 것이 현명한 선택이 될 수 있다. 모든 실손은 현재 판매되는 실손으로 전환할 수 있기 때문에, 1세대, 2세대 보험을 가입하고 있는 가입자의 경우 2021년 6월30일까지 전환을 하면, 3세대 실손으로 최소 15년간 유지할 수 있으며, 2021년7월1일 이후에 전환 할 경우에는 금융감독원이 입법예고한 4세대 실손으로 전환이 되어 최대 5년간 유지가 된다.

본 기자가 취채한 자궁암으로 진료받아 총 의료비를 2886,340원 수납한 환자의 경우 시기별 실손에 따라 보상액이 현저히 차이가 난다

[4세대 실손을 가입한 경우라고 가정하면, 현재 실손보다 자기부담금을 2배가량 더 부담한다]

한편, 본 지에서는 보험연구소를 부설로 두어 일반 소비자들에게 무료로 상담을 진행하고 있으므로, 전문가 상담이 필요한 경우 활용하면 도움이 된다.

시민보험연구소 www.ecoinsulab.co.kr