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최근 보험사들은 저렴한 보험료를 내세워 소비자가 보험설계사를 통하지 않고 직접 가입할 수 있는 다이렉트 실손의료비 보험을 출시하고 있다. 소비자는 가입이 편리해지고 조금 더 저렴하게 가입할 수 있는 장점이 있는 반면, 전문적인 보험지식이 없이 가입하기 때문에 추후에 발생될 문제들도 공존하고 있다는 단점이 있다.

보험사는 보험 가입 전에 가입대상자의 신체상태, 직업, 운전여부 등을 묻는다. 그리고 심사를 거쳐 보험료를 산출 한 후에 보험사가 가입승인을 하게 되고, 이후에 소비자가 적법한 절차를 거친 가입동의를 받고 첫 회 보험료를 납입을 하게 된다. 이 과정을 거치면 소비자는 보험가입이 완료되는 것이다. 이 과정에서 크게 주의해야 할 2가지 사항을 짚어본다.

□ 직업을 속이면 안된다

손해보험사는 직업에 대한 위험도를 크게 3단계로 구분하고 생명보험사는 크게 5단계로 구분한다. 그 이유는 직업의 위험도에 따라 보험료가 달라지거나 보험가입을 거절하는 경우가 있기 때문인데, 통상 고위험 직군의 직업을 가진 소비자가 저위험 직군의 직업을 가진 소비자보다 보험료를 더 많이 내게 된다.

소비자는 직업을 속일 의도는 아니었으나, 보험사 입장에서는 직업을 속이게 된 것일 수도 있다. 예를 들어, 식당을 경영하는 사장은 직업란에 기업체 사장으로 적는 경우가 많다. 기업체 사장은 위험도가 낮은 1급이다. 하지만 보험사는 이 분을 위험도가 더 높은 2급인 식당종사원으로 분류한다. 만일 조리를 사장이 직접한다면 동일등급인 주방장으로 분류한다.

가입시 기재한 직업과 실제 직업이 다른 경우 보험사는 보상을 제한할 수 있기 때문에 각별히 주의해야 한다.

한편, 이륜차를 항시 운전하는 소비자라면 보험사의 특별약관 중에 「이륜차 운전중 상해 부보장 특별약관」이 있어서 가입한 실손의료비 보험에서 보상을 전혀 받지 못한다는 점을 유의해야 한다.

□ 과거 병력을 속이면 안된다

보험사의 의료 질문사항에는 가입일로부터 3개월 이내의 치료력을 묻는데, 그 내용은 질병확정진단여부, 질병의심소견여부, 치료여부, 입원여부, 수술여부, 투약여부이다. 그리고 가입일로부터 1년이내에 의사의 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사나 재검사를 받은 사실을 묻고, 가입일로부터 5년이내에 입원여부, 수술여부, 동일질병의 7일이상치료, 동일질병의 30일이상 투약여부를 묻는다.

대부분 소비자는 3개월이내의 병원 방문이력은 잘 기억하고 있지만 5년이내의 치료력은 잘 기억하지 못하는 경우가 많다. 그래서 고지해야할 내용을 고지하지 않고 가입하는 경우가 종종발생하는데, 이렇게 될 경우, 보험금 청구시에 보험사는 지급을 거절하게 되고, 가입 후 3년이 지나지 않은 경우에는 강제 해지를 하게 된다. 심지어는 사기혐의로 고발하기도 한다.

소비자가 주로 누락하는 질환은 고혈압이 가장 많다. 간간히 병원에서 고혈압약을 처방받아 복용하는 것을 대수롭지 않게 생각하는데, 보험사 입장에서는 이 질환을 주요 고지사항 누락으로 간주하고, 고의성이 있다고 판단되면 경찰에 고발하기도 하므로 주의해야한다.

한편, 본 지는 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 다이렉트로 실손보험을 가입하기 전에 상담을 받아보고 가입하는 것을 추천한다.

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