□ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 청구

2019년 4월 프리랜서 학원강사인 K씨는 횡단보도에서 교통사고를 당했다. 병원에서는 척추에 금이가는 골절진단을 내렸으며, 이에 3개월간 입원치료를 받았다. K씨는 당연히 상대방측 과실이 100%이므로 가해차량 보험사에서 치료비와 합의금을 보상받았기 때문에 더 이상 받을 보험금은 없다고 생각했다.

실제로 K씨는 3개월간 병원에 입원해 있으면서, 입원비 등 의료비가 800여만원이 발생했는데 보험사가 모두 보상하였으며, 향후 치료비, 3개월간 휴업에 대한 보상을 감안하여 2천여만원의 합의금까지 보상받고 종결하였다.

당시에 K씨는 본인이 가입하고 있는 보험 중에서 추가로 보상받을 수 있는 보험이 있는지 확인하기 위해 당시 보험관리를 맡고 있던 보험설계사에게 문의 한 결과, 상해입원일당 특약 3만원이 가입이 되어 있다는 사실을 알았다. 따라서 260여만원을 추가로 보상을 받고 만족해하였다.

최근 본 기자는 K씨와의 인터뷰 과정에서 교통사고 실손의료비 청구를 안 한 사실을 알게 되었고, 당시 입원했던 병원에서 진료비 영수증 등의 서류를 받아 보험사에 청구하도록 하였다. K씨가 가입한 실비보험의 보험사는 가해차량 측 보험사가 병원에 의료비로 지급한 800여만원 중 약 50%인 400만원 가량을 추가로 보상하였다.

□ 교통사고로 인한 치료비도 실비보험 보상된다.

실손의료비 보험은 가입시기마다 보상내용이 다르다. 앞서 말한 K씨는 2008년 2월에 가입한 실손의료비 보험을 가지고 있었으며, 해당 보험상품 약관에 따라 교통사고 치료비의 50%를 보상받게 된 것이다.

실손의료비의 보험사 약관(2021년 판매 중인 실손의료비보험 약관)의 전문을 보면,

“피보험자가 [국민건강보험법] 또는 [의료급여법]의 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.”

이렇게 씌여있다.

교통사고 보상의 경우 피해자가 발생한 의료비를 상대방이 보상해 주는 것이므로 [국민건강보험] 또는 [의료급여법]의 적용을 받지 않는 의료비이다. 메카니즘은 피해자가 발행한 의료비는 병원에서 피해자에게 청구하게 되는 것이므로, 본인이 실제로 부담한 금액에 해당한다. 다만, 보상법에 의해 가해자가 그 의료비를 대신 내준 것이다. 따라서 교통사고로 인해 가해자가 의료비를 보상했다고 하더라도 본인이 가입한 실손의료비에서 보상을 받을 수 있는 것이다.

다만, 교통사고의 경우 100% 피해인 사고도 있지만 과실비율이 적용되는 사고가 많다. 예를 들어 본인과실이 20%인 사고에서 의료비가 100만원이 발생했다면, 본인 과실비율을 제외한 80%의 의료비인 80만원 중에서 가입시기별 약관에 따라 40~50%의 실비보험금을 청구하여 보상받을 수 있다. 이 예시의 경우 2021년에 본인이 가입한 실손의료비가 있다면, 80만원의 40%인 32만원을 보상받을 수 있는 것이다.

과실비율이 명확한 경우 가해차량의 보험사에 [지급결의서]를 요청하고 보험금 청구시에 함께 제출해야하는데, 주의할 점은 [지급결의서]에 교통사고 과실비율이 표기가 되어 있어야 한다. 이는 가해자측 보험사에 표기를 요청하면 표기하여 발급해준다.

□ 2009년10월이전에 가입한 실비보험은 과실비율에 상관없이 총 의료비의 50%를 보상

2009년 10월이전에 판매하던 실손의료비 보험은 통상 비표준화 실손의료비라고 부른다. 이 시기에는 보험사가 약관을 개별적으로 만들어서 상품을 다양화 할 수 있었다. 따라서 비표준화 실손의료비를 가입한 경우에는 해당 보험사의 약관을 반드시 확인해 볼 필요가 있다.

삼성화재의 2009년 이전 판매한 상해의료비 약관전문에는

“피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다.”

라고 씌여 있다. 현재 판매하고 있는 실손의료비 약관과의 차이점은 “본인이 실제로 부담한 금액”이 빠져 있다. 따라서 교통사고 과실비율에 상관없이 의료비의 50%를 보상받을 수 있는 것이다.

보험보상은 사고일로부터 3년이내에 청구를 할 수 있기 때문에 과거 3년이내에 교통사고가 발생하여 치료를 받았으나, 보험금 청구를 하지 않은 경우가 있다면 지금이라도 청구해서 보험금을 받을 수 있다.

한편, 본 지는 위와 같은 소비자의 권리를 보호하기위해 소비자 보험보호 상담센터를 운영하고 있으며, 보험금 청구에 대한 상담도 함께 진행하므로 이용하면 유용하다.

[이메일 : icmblue@naver.com]

[전화 : 070-7772-4878]